Zile sau nopți de gardă, activitate la foc continuu, într-un ritm alert, solicitant, mereu sub presiunea timpului, momente de încordare, riscuri, dar și bucuria fiecărui pacient salvat, și satisfacția unui „mulțumesc că m-ați făcut bine, că m-ați readus la viață”. Unitatea de Primiri Urgențe a Spitalului Județean Bacău. Locul în care se duce permanent o luptă între viață și moarte, o luptă cu timpul, cu minutul ori secunda, unde lucrează adevărați eroi. Locul unde există mereu o ușă deschisă, indiferent de oră, din zi sau din noapte, pentru cei în suferință. Locul unde se salvează vieți. Și de unde începe practic activitatea medicală într-un spital. Despre tot ce înseamnă a fi medic la Urgențe, despre situațiile limită de aici, despre coduri și statistici, am stat de vorbă cu dr. Elena Bilbor (foto), medic șef UPU Bacău.

– Doamna doctor, practic Unitatea de Primiri Urgențe (UPU) a unui spital este kilometrul 0 în tot ce înseamnă activitatea acestui spital. Aici vin pentru prima dată pacienții, aici se efectuează triajul, aici se decide cine se internează pe secție și cine este tratat „pe loc”. Aici se fac primele investigații și analize. Aici e „inima” unității medicale. De aici pornește totul, nu-i așa? Aici e poarta de intrare. Concret, cum funcționează UPU?

– Da. Aici este punctul zero. Odată ajuns un pacient la noi, în Urgențe, indiferent cum, fie cu un mijloc propriu de transport, fie pe propriile picioare, adus de familie sau de o ambulanță, acesta este preluat în zona de triaj, iar aparținătorul este rugat să stea, să aștepte, dincolo de ușă. Bineînțeles că dacă avem nevoie de informații suplimentare legate de acel pacient, tot aparținătorul este cel cu care colaborăm, dar important este ca acesta să înțeleagă că în momentul în care pacientul a ajuns în grija noastră, el este acolo pentru a fi investigat și tratat. Uneori, suntem înțeleși, uneori, nu. Vorbim de un act medical, care începe chiar din zona de triaj, unde se aplică Protocolul Național de Triaj. Pe baza unor criterii foarte bine stabilite, asistentul de triaj atribuie pacientului un cod, necesar în prioritizarea consultării, mai ales atunci când secția este foarte aglomerată, când adresabilitatea este mare. Vorbim de codul roșu – de gravitate maximă, urgențele majore, pacienții critici care impun consultarea imediată, de codul galben – ce prevede ca pacientul să fie consultat în maximum 10 minute, adică așa-numitele urgențe imediate sau cu risc de agravare, apoi cod verde – urgență minoră, care nu pune viața pacientului în pericol, cod albastru sau alb, adică nonurgențele. Cele mai grave sunt cazurile de cod roșu și galben. Apoi, ulterior consultării de către medicul de la UPU, cazul urmează procedura normală, fiind investigat și tratat de către personalul UPU sau consultat la nevoie și de către alți medici de pe alte specialități medico-chirurgicale în vederea luării deciziei finale: internare, externare sau transfer spre o altă unitate medicală de rang superior. Bineînțeles că sunt situații când vin simultan mai mulți pacienți de cod roșu sau de cod galben. Atunci, situația devine critică ducând până la declanșarea unui plan alb – adică mobilizare de resurse suplimentare, atât în UPU, cât și la nivelul întregului spital.
În UPU nu se refuză niciun caz care ne intră pe ușă, însă pacienții care ajung aici trebuie să înțeleagă că mai trebuie uneori să aștepte, că pe fiecare cod este prevăzut un anumit interval de intervenție, că totul ține de gravitatea unui caz. Aici nu lucrăm după principiul „primul venit, primul servit”. Aici vorbim de Urgențe! Bineînțeles că nu rămânem strict pe aceste coduri. Bineînțeles că dacă în zona de triaj starea unui pacient de cod galben sau verde se agravează, bolnavul se decompensează, normal că i se acordă prioritate. Să nu fim înțeleși greșit. Repet, aici vorbim de o muncă la foc continuu, pe situații care se schimbă de la o secundă la alta.

Conduită terapeutică pentru fiecare caz în parte

– Cine decide dacă pacientul din UPU rămâne în spital, dacă este nevoie să fie internat sau dacă va fi externat?

– În funcție de investigații, în funcție de gravitatea pacientului, de agravarea stării lui, se poate decide chiar internarea pe o secție. Medicul din UPU cere consult interdisciplinar – exemplu Medicină Internă, Cardiologie, Neurologie, Chirurgie, Psihiatrie, Ortopedie sau orice altă secție cu linie de gardă în spital sau la domiciliu, și, de comun acord, se stabilește internarea. Dacă avem de-a face cu un pacient cu o patologie complexă și există disensiuni în ceea ce privește conduita de finalizare a cazului se constituie o comisie de gardă pe spital, a cărui șef este medicul de pe Medicină Internă care decide internarea. Există și o prevedere legală prin care chiar medicul de la Urgențe poate decide internarea. Sunt și cazuri, multe chiar, care pleacă de la noi, din UPU, direct către alte centre universitare, fie cu o salvare a Serviciului de Ambulanță, fie cu ambulanța de Terapie Intensivă Mobilă (TIM), fie chiar cu transport aerian medicalizat, dar aici vorbim de cazuri foarte grave, de pacienți critici (exemplu marii arși), toate acestea respectând protocoalele naționale care prevăd aceste aspecte.

Criza de personal își pune și ea amprenta

– Cum funcționează o gardă la UPU? Întreb pentru că știu și de problema, veche de acum, a crizei de personal. Mai ales că la Urgențe nu trebuie să lipsească medicul, fie zi, fie noapte, fie sărbătoare sau weekend, și nici asistenții medicali sau personalul medical auxiliar.

– În Urgențe Adulți sunt doar 6 medici care sunt introduși în ture, și mai avem medici care lucrează doar pe gărzi, fie în UPU, fie în prespital, pe ambulanța SMURD -TIM. Da. E o criză acută de personal, pe toate liniile.
Turele de zi, la medici, se desfășoară în intervalul 08-20, restul intervalului fiind acoperit cu linia de gardă. Pe tura de zi încercăm să avem permanent doi medici stabili, ceea ce am dori și pentru acoperirea gărzilor, însă acum nu putem realiza acest lucru tocmai din cauza lipsei acute de personal. Ceea ce e foarte greu. Pentru că de o perioadă bună de timp, tura de zi aproape e la fel cu cea de noapte, ca adresabilitate, ca număr de pacienți și cazuistică. Problema este, după cum am spus, că o parte din medicii de la UPU fac și gardă pe ambulanța TIM, și e foarte greu să îi împarți, să respecți pe de o parte perioada de lucru/odihnă, opțiunile individuale exprimate de fiecare medic, nemaivorbind, pe de altă parte, de faptul că trebuie să ținem cont de programul de lucru al fiecăruia din unitatea unde este angajat și aici mă refer la medicii care nu sunt salariați ai UPU Adulți Bacău.
La o lună cu 31 de zile, pentru a acoperi doi medici în tură de zi și unul în tură de noapte ar fi necesare 93 de ture, însă medicii existenți pot acoperi doar 72 de ture în condițiile în care niciunul nu are liber sau concediu de odihnă. Astfel, la întocmirea graficului de lucru lunar îți cam dă cu minus. Ca să nu mai vorbim de cazurile de concediu de odihnă sau medical la care fiecare are dreptul legal. Este suficient ca un medic să fie în concediu, chiar și cinci zile, sau o săptămănă, sau 10 zile, și toată organizarea cade, iar întocmirea graficului de lucru întâmpină mari greutăți. Există situații, punctuale ce-i drept, în care în anumite intervale de timp, pe perioada zilei, în UPU acordă consultații doar un singur medic urgentist, cel de al doilea medic, desemnat pe ambulanța TIM, fiind nevoit să plece în prespital pentru rezolvarea altor urgențe. Practic, părășește UPU. Iar medicul care rămâne trebuie să acorde consultații simultan pe trei cabinete. Vorbim și de o complexitate a cazurilor care este din ce în ce mai mare, care necesită timp pentru explorare medicală, iar fluxul de pacienți e același, ceea ce determină și timpi de așteptare crescuți pentru cei din triaj.
Iar acest minus nu este numai la medici, ci și la asistenții medicali, și la personalul auxiliar. Dacă medicii efectuează gărzi pe ambulanța TIM în afară de norma de lucru din UPU, asistenții medicali însă desfășoară turele în cadrul aceleiași norme lunare, ceea ce duce și mai mult la accentuarea lipsei de cadre medii în Urgență. În ceea ce privește personalul auxiliar, chiar dacă acesta nu face ture și pe TIM, dată fiind complexitatea cazurilor ce impun efectuarea unei multitudini de investigații paraclinice la care pacientul merge însoțit de ei și aici putem vorbi de o încadrare insuficientă. De aceea spuneam că minusurile sunt pe toate nivelurile. Ca urmare a acestei lipsei de personal, suprasolicitarea fizică și psihică la care este supus întregul corp medical al secției este din ce în ce mai mare, iar sindromul de burn-out se face simțit din ce în ce mai des.

– De ce servicii medicale beneficiază concret un pacient ajuns la UPU?

– De tot ce este necesar. Aici este triat, aici i se recoltează analize de toate felurile, tot aici, dacă starea lui o impune, este investigat și radiologic, aici i se face ecografie, radiografie, computer tomograf. Aici i se administrează și tratament de urgență. Fiecare pacient însă are patologia lui și protocolul lui terapeutic. Iar pentru urgențele grave – cod roșu și galben – avem doar 10 paturi. Până nu se rezolvă cazurile de pe aceste paturi, noi nu mai putem prelua alți pacienți. Se lucrează pe ceas, la minut, unui pacient i se recoltează analizele, altul este trimis la o investigație radiologică, altuia i se administrează o perfuzie, pentru altul se mai așteaptă un consult interdisciplinar, e mereu acea mișcare browniană, pe care, câteodată, pacientul care stă în triaj sau aparținătorul care îl așteaptă nu o înțelege. Important este să se știe, să se conștientizeze că în UPU nu se doarme. Toată lumea este la datorie, iar toți sunt aici și își fac meseria. Poate că de aici apar nemulțumirile tocmai din cauza timpilor de așteptare foarte mari. Deși avem prioritate peste tot, și la Radiologie, și la laboratorul de analize, și pentru orice altă investigație e nevoie, până când nu avem toate rezultatele acestora nu putem spune că avem cazul rezolvat, nu putem stabili conduita terapeutică finală și nu putem debloca acel pat pentru următorul pacient. Asta trebuie să se înțeleagă. Și că importante și prioritare sunt urgențele majore.

„Eu știu că sunt și nemulțumiri, și supărări, reclamații, dar este bine ca fiecare pacient care se adresează serviciului de Urgență să vadă lucrurile și altfel, să vadă activitatea de aici și dintr-o altă prismă. Normal că fiecare om care vine în Urgență consideră că este o urgență, că el este prioritar și trebuie preluat imediat, numai că trebuie să se înțeleagă că în Urgență activitatea se desfășoară conform unor protocoale specifice, care stabilesc clar criteriile de prioritate a preluării cazurilor.”

La medicul de familie sau la Urgențe? Statisticile vorbesc de la sine! Doar 20-25% din prezentări sunt adevărate urgențe

– Haideți să vorbim și despre o altă mare problemă: medicina de familie versus Urgențe.

– O, da, este un punct care trebuie atins și dezvoltat, pentru că rețeaua de medicină primară (sau de familie) este de multe ori ocolită. Uneori este ocolită cu bună știință, alte ori pentru că medicul de familie nu e la cabinet (are un program de consultații într-un anumit interval orar), alte ori din comoditate, alte ori din neștiință. Avem pacienți care atunci când au fost întrebați ce medic de familie au ne-au răspuns că nici nu știu cum îl cheamă. Sau sunt pacienți cronici care au un bilet de trimitere către ambulatoriu, se duc în policlinică, aici constată că nu mai sunt bonuri, că și acolo numărul de consultații e limitat, și vin, bineînțeles, la UPU. Sunt foarte multe cazuri care se prezintă în Urgență și care prin afecțiunea pe care o prezintă nu este o urgență, care putea foarte bine să fie consultat și să primească toate indicațiile necesare de la medicul de familie. Iar acești pacienți nu realizează că dacă ei vin în Urgențe, cu astfel de afecțiuni, ba că îl doare o ureche de două săptămâni sau că simte un junchi în spate de o lună, ba că tușește și nu știe ce tratament să mai ia, odată cu ei vin și adevăratele urgențe. Or, și cel cu durerea de ureche, și cel cu un politraumatism face parte din cei 150 de pacienți care se prezintă în medie pe o gardă. Iar cel cu durerea de ureche trebuie să înțeleagă cât de mult… „ajută” personalul medical și să realizeze că altul de lângă el chiar este o urgență majoră adevărată, pentru care personalul din UPU trebuie să acorde acea atenție maximă și prioritară. Statisticile pe această temă vorbesc de la sine. De exemplu, anul trecut, în 2017, din cele aproape 60.000 de prezentări în UPU, pe cod galben – urgențe imediate și cod roșu – urgențe majore au fost doar 13.600. Deci puțin peste 20 la sută. Restul, pe cod verde, 30.000, și ce mai rămâne, pe cod albastru și alb, deci cazuri care puteau fi tratate, rezolvate foarte bine de către medicina de familie.

„Anul trecut, mai puțin de un sfert din pacienții care au ajuns în UPU au fost și internați. Restul, marea lor majoritate, au fost rezolvați în urgență. Dar mai mult de jumătate dintre ei puteau fi tratați de medicina primară.”

– Cum stăm cu dotarea de la serviciul UPU, cu medicamentele?

– Cazuistica noastră este diversă și complexă. Beneficiem de toate dotările și toată medicația necesară, la nivel european. Și nu spun doar vorbe mari. Sunt ecografe, pompe injectomat, ventilatoare de ultimă generație, monitoare pentru supravegherea pacienților, avem electrocardiografe. Avem de toate. Poate însă niciodată suficient pentru adresabilitatea pe care o avem. Oricât de multe ar fi, niciodată nu ar ajunge la fluxul de pacienți pe care îl avem în UPU. Deci aparatură avem, și la înalte standarde, avem medicamente, avem material sanitare, avem de toate, personal pregătit, deși insuficient, repet, care știe să utilizeze toate aceste dotări, care știe cum să își desfășoare activitatea, care știe toate protocoalele, dar care, la un moment dat, poate fi depășit de situația dată de adresabilitatea crescută și de presiunea pacienților și a aparținătorilor.

– Cum a fost pe perioada sărbătorilor, când nici medicii de familie nu au lucrat, ca să nu mai vorbim de necesitatea unui centru de permanență?

– Aceeași adresabilitate ca de obicei, pe aceste perioade. Între 23 decembrie 2017 și 3 ianuarie 2018 au fost în jur de 2.000 de cazuri, între 3 și 5 ianuarie, când pe medicina de familie au fost acele probleme cu contractele cu Casa de Sănătate, au fost cam 500-600 de cazuri. Am revenit la normalul de circa 150 de cazuri pe gardă. Dar nu numai aceste numere, aceste statistici seci contează. Contează să fim și noi înțeleși. Și important mai este, și de aceea le mulțumesc și public tuturor, le-am mulțumit și personal, acum o fac și public – și medicilor din Urgență, și celor din gărzi, și celor de pe ambulanța TIM, și asistenților medicali, și personalului auxiliar, întregului corp medical, că toți au dat dovadă de bunăvoință, de colaborare, au înțeles situația în ansamblul ei și nevoia de a fi mereu și a lucra în echipă.

„Ca o concluzie. Apelul meu către populație este ca atunci când se confruntă cu o problemă medicală să se adreseze unde trebuie, să își aprecieze foarte bine gradul de urgență al afecțiunii. Să dea dovadă de înțelegere, de respect reciproc față de ceilalți pacienți și față de personalul medical care poate fi blocat cu acele cazuri nonurgente, exemplu durere de ureche sau de spate, în loc să acorde asistență medicală adevăratelor urgențe. Întotdeauna vor fi pacienți care vor aștepta în triaj. Se întâmplă peste tot asta. Și în alte spitale din țară, și în străinătate. Dar dacă sunt la Urgențe, e important să înțeleagă că sunt acele coduri de prioritate, că echipa, în totalitatea ei, lucrează pentru a fi bine pentru fiecare. Că și noi, cei din Urgențe, suntem oameni. Și facem tot ce putem și dăm tot ce putem. Nu spun că suntem ca Alba ca Zăpada, că suntem imaculați, că le facem pe toate bine, că nu mai sunt și căderi, și tensiuni. Munca în Urgență este o muncă de echipă, iar echipa nu e formată numai din personalul medical, ci și din pacienți și aparținători. Și e o muncă grea. Foarte grea!”
dr. Elena Bilbor, medic șef UPU Bacău

În planul managerial există deja discuții avansate de extindere a serviciului UPU din Spitalul Județean de Urgență Bacău, prin lărgirea zonei de triaj, a celei de urgențe majore, modificarea tuturor circuitelor, cu accesabilitate mai facilă către secțiile spitalului, către investigațiile radiologice, către sălile de operații și chiar de amenajare a unui heliport, pe clădirea Blocului medico-chirurgical, cu lifturi interioare și exterioare. Proiectul pentru obținerea finanțării europene va fi depus până în aprilie. Se pot accesa 1,5 milioane de euro.

Medici care lucrează pe această secție (în ordine alfabetică):
dr. Elena Bilbor – medic primar (șef secție)
dr. Elena Simona Contoman – medic specialist
dr. Viorel Cosmin Franț – medic specialist
dr. Marian Gherghelescu – medic specialist
dr. Sofița Haralambie – medic primar
dr. Liliana Petrescu – medic primar
dr. Tereza Blanka Zorilă – medic specialist

Contracte doar pe gărzi: în UPU – dr. Ionuț Drăghin (medic primar), ambulanță SMURD – TIM – dr. Dan Polizov (medic specialist), dr. Andreea Roiu (medic rezident), dr. Victor Căescu (medic rezident), dr. Geanina Purice (medic rezident), dr. Cătălina Turlică (medic rezident), care vin din Iași.

În cadrul UPU Bacău există și un cabinet de medicină dentară, încadrat cu cinci medici stomatologi și cinci asistenți, pe care îl vom prezenta în edițiile noastre viitoare.